Определение времени свертывания крови (предпочтительнее методика Ли – Уайта) – давно применяющийся быстровыполнимый (непосредственно у постели больного) ориентировочный тест, позволяющий выявлять значительные нарушения свертываемости крови, связанные с дефицитом факторов гемокоагуляции (кроме фактора VII) или с действием антикоагулянтов и фибринолитиков. Тест сравнительно низкочувствительный, показатели его нарушаются лишь при выраженном снижении содержания в плазме факторов свертывания (ниже 4–5 %), в связи с чем непригоден для выявления легких форм гемофилии А и В , а также нарушений свертываемости крови при ангиогемофилии, дефиците фактора XI, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. По этим причинам тест не может использоваться для предоперационного обследования больных: при нормальных показателях теста (5–10 мин) возможно возникновение профузных послеоперационных кровотечений.
Силиконовое время плазмы – это время рекальцификации плазмы, полученной в условиях силиконирования игл, пробирок, пипеток, то есть при минимальной контактной активации. Нормативные показатели зависят от используемого силикона и определяются исследованием крови здоровых людей для каждого его образца отдельно.
Индекс контактной активации – это соотношение времени свертывания крови по Ли – Уайту в силиконовой и несиликоновой пробирках. Повышенная контактная активация наблюдается при нарушении функций печени, недостатке факторов Хагемана, Флетчера и Фитцджеральда, избытке антикоагулянтов. Пониженная контактная активация наблюдается при гиперкоагуляционной фазе ДВС‑синдрома.
Время рекальцификации плазмы – это время свертывания крови после добавления к ней определенного количества хлорида кальция. Нестандартизированный низкочувствительный тест. Повышенный показатель (время удлинено) наблюдается при тромбоцитопении, наличии антикоагулянтов, недостатке факторов свертывания. Пониженный показатель (время укорочено) наблюдается при тромбозе, ДВС‑синдроме, эритроцитозе.
Активированное парциальное/частичное тромбопластиновое время плазмы (каолин‑кефалиновый тест) – высокочувствительный метод, выявляющий нарушения свертываемости крови при запуске процесса по внутреннему механизму. Избирательно чувствителен к дефициту плазменных факторов свертывания. Нормативные показатели зависят от используемых образцов кефалина (эритрофосфатида), в большинстве случаев составляют 37–50 с (оптимально – 37–45 с). Повышенный показатель (время удлинено) наблюдается при ДВС‑синдроме, циррозе и жировой дистрофии печени, гемофилии, наличии антикоагулянтов. Пониженный показатель (время укорочено) наблюдается при повышенной свертываемости крови, попадании тканевого тромбопластина в пробирку (нарушение техники взятия крови).
Каолиновое время плазмы – тест, сходный с предыдущим, но без добавления в плазму кефалина, в результате чего он чувствителен не только к дефициту плазменных факторов свертывания, но и к недостатку тромбоцитов и фактора 3 тромбоцитов. Ориентировочная оценка активности этого фактора может быть проведена путем сравнения каолинового времени плазмы исследуемого с высоким и низким содержанием тромбоцитов (норма – 57–70 с).
Таблица 8. Показатели протромбина
Протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы (время Квика, протромбиновый индекс) характеризует скорость свертывания рекальцифицированной плазмы крови при запуске процесса по внешнему механизму, то есть при добавлении тромбопластина мозга человека (или кролика). При нормальном протромбиновом времени плазмы тест позволяет выявить изолированный или совокупный дефицит факторов протромбинового комплекса – VII, X, V и II, из которых три фактора (VII, X и II) К ‑витаминозависимы и их активность снижается под влиянием антикоагулянтов непрямого действия (норма – 90–110 %). Увеличенный протромбиновый индекс наблюдается при недостатке витамина К , наличии антикоагулянтов, хроническом панкреатите, дисфибриногенемии, врожденной гипопротромбинемии, поздних стадиях ДВС‑синдрома, хронических заболеваниях печени, механической желтухе. Уменьшенный протромбиновый индекс наблюдается при беременности, родах, травмах, тромбозе, некрозе, злокачественных новообразованиях, состоянии гиперкоагуляции.
Тромбиновое время плазмы , то есть время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней тромбина стандартной активности, является основным тестом для оценки конечного этапа свертывания крови (свертывание за 30–35 с). Увеличенное тромбиновое время наблюдается при гепатите, ДВС‑синдроме, гипофибриногенемии, циррозе печени, наличии ингибиторов свертывания крови. Уменьшенное тромбиновое время наблюдается при гиперфибриногенемии, парапротеинемии. Плазма не свертывается при наличии ингибиторов свертывания крови, моноклональных гаммапатиях, гипофибриногенемии.
Аутокоагуляционный тест (АКТ) – высокочувствительный двухступенчатый тест, характеризует процесс свертывания крови при запуске его по внутреннему механизму.
Микрокоагуляционный тест (МКТ) используется в педиатрии, поскольку на его проведение необходимо всего лишь 0,1–0,2 мл крови, в отличие от АКТ (20 мл крови).
Коагуляционная активность в АКТ и МКТ вначале нарастает и у здоровых людей обычно достигает максимума к 10‑й минуте инкубации кровь‑кальциевой смеси (ККС), когда свертывание субстратной плазмы происходит за 10±1 с. Затем коагуляционная активность ККС начинает снижаться, что свидетельствует об инактивации образовавшегося в ней тромбина. При гемофилиях, действии гепарина и других нарушениях свертываемости коагулирующая активность ККС резко снижается, а максимум перемещается с 10‑й минуты на более поздний срок. При гиперкоагуляции наблюдается более раннее и более значительное нарастание тромбиновой активности в ККС.
Таблица 9. Коагулограмма
Таблица 10. Основные типы коагулограмм
1‑й тип коагулограммы (снижение антикоагулянтных свойств крови) наблюдается при состояниях после хирургического вмешательства (особенно у людей старше 35 лет и у больных с гнойными осложнениями), состояниях после родов у женщин с гипертонией или флеботромбозом.
2‑й тип коагулограммы (гиперкоагуляция) – при тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, гиперкоагуляционной фазе ДВС‑синдрома, остром артериальном тромбозе нижних конечностей.
3‑й тип коагулограммы – при резкой депрессии фибринолиза, развивающейся тромбонемии на фоне гиперфибриногенемии.
4‑й тип коагулограммы – при гиперкоагуляционной фазе ДВС‑синдрома с признаками гиперкоагуляции в первой фазе.
5‑й тип коагулограммы – при острой приобретенной гипофибриногенемии с расстройством фаз свертывания при ДВС‑синдроме.
6‑й тип коагулограммы (гипокоагуляция) – при гемофилии, лечении гепарином.
7‑й тип коагулограммы – при гиповитаминозе К , лечении непрямыми антикоагулянтами, врожденном дефиците факторов свертывания с поражением паренхимы печени.
8‑й тип коагулограммы – при шоковых состояниях, заболеваниях крови, лечении фибринолитическими препаратами.
9‑й тип коагулограммы – при тромбоцитопении, тромбоцитопатии.
Исследование функциональной активности факторов свертывания и компонентов калликреин‑кининовой и фибринолитической систем. Методы основаны на исследовании активности протеолитических ферментов и их ингибиторов, участвующих в свертывании крови, фибринолизе и образовании кининов, по интенсивности и скорости расщепления специфически чувствительных к этим ферментам пептидов, при деградации которых высвобождается красящий агент.
Иммунологическое определение компонентов системы гемостаза выполняется методами иммунопреципитации, иммуноэлектрофореза, радиоиммунологическими и другими с соответствующими антисыворотками. При этом оценивается содержание в плазме крови антигена того или иного фактора свертывания (или его фрагментов), а не функциональная активность, которая может быть резко сниженной при нормальном содержании антигена в плазме. Такая ситуация характерна для всех случаев, когда в организме синтезируются аномальные (функционально неполноценные) факторы, сохраняющие свою антигенность, но лишенные способности участвовать в гемостазе.
Определение основных физиологических антикоагулянтов . Наиболее важное значение имеет определение активности основного физиологического антикоагулянта – антитромбина III. Его снижение может быть генетически обусловленным (первичная тромбофилия) либо вторичным вследствие интенсивного потребления (ДВС‑синдром, массивные тромбозы) или ускоренного метаболизма (лечение гепарином, L ‑аспарагиназой, синтетическими контрацептивными средствами) и блокады иммунными комплексами, парапротеинами, фибронектином, белками острой фазы. В любом случае снижение активности антитромбина III ниже 60–65 % поддерживает внутрисосудистое свертывание крови, делает менее выраженным антикоагулянтное действие гепарина. Вместе с тем очень часто между уровнем антитромбина III и снижением чувствительности к гепарину нет закономерного соответствия. При этом обычно ослабление антикоагулянтного действия гепарина существенно преобладает над степенью снижения активности антитромбина III.
Исследование фибринолиза. Важно выявление как повышения фибринолитической активности крови, так и ее снижения, что может быть связано либо с интенсивным потреблением плазминогена и его активаторов при их активации и фиксации в сгустках и тромбах, либо с повышением антиплазминовой и антиактиваторной активности плазмы (табл. 11).
Таблица 11. Фибриноген и фибрин
Повышенное значение фибриногена наблюдается при воспалительных и некротических процессах, лихорадке, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, диффузных болезнях соединительной ткани, нефрите, ожогах, травмах, лучевой болезни, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, уремическом синдроме, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях. Физиологическое повышение значения фибриногена наблюдается при беременности и во время менструации. Пониженное значение фибриногена наблюдается при состояниях после кровотечения, циррозе печени, ожогах, отравлении гепатотропными ядами, врожденном дефиците фибриногена, цинге, тяжелом токсикозе беременных, ДВС‑синдроме, травмах, эмболии околоплодными водами, действии фенобарбитала, урокиназы и стрептокиназы, шоковых состояниях, кахексии, укусе змеи.
