Полный справочник сексопатолога

МЕТОДИКИ ПСИХОТЕРАПИИ

Методики психотерапии многообразны. Каждая из них должна использоваться в различных вариантах, приспособленных для решения различных задач в отношении каждого пациента. Сложные задачи психотерапии наиболее успешно могут решаться при умелом комбинировании различных методик. Психотерапия должна каждый раз строиться как единая система, включающая научно обоснованные методики в их целесообразном при данных обстоятельствах соотношении. Кроме того, методы психотерапии могут сочетаться с другими видами лечения: медикаментозным лечением, физиотерапией, фитотерапией, лечебной физкультурой, трудотерапией и т. д.

Выделяют следующие основные методы психотерапии:

1) рациональную психотерапию. Это воздействие на пациента с помощью логически аргументированных разъяснений, осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает или не понимает, но что может рассеять его ложные убеждения. Чаще всего она проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Такое собеседование имеет целью разъяснения причины заболевания, прогноза и характера назначаемого лечения;

2) суггестивную психотерапию. В свою очередь, она подразделяется на:

а) внушение в состоянии бодрствования;

б) внушение в состоянии гипнотического сна;

в) самовнушение (аутосуггестию);

3) коллективную психотерапию. Это взаимное лечебное воздействие на пациентов, осуществляемое под руководством врача, при этом виде лечения сеансы психотерапии проводятся в группе больных и предусматривают не только воздействие врача на больных, но и членов группы друг на друга. Коллективная психотерапия подразделяется на:

а) семейную;

б) поведенческую;

в) игровую;

г) имаготерапию (лечение с помощью воображения);

д) психоэстетотерапию;

е) гегитальттерапию (лечение с помощью различных физических упражнений, направленных на расширение сознания и формирование гегитальтов — противоположностей; к этой категории относится работа с мечтами, их осуществлением);

4) наркопсихотерапию. Это сочетание воздействия словесного внушения врача и неполного наркоза после внутривенного введения барбитуратов (гексенала, тентотала, амитал-натрий). Такое сочетание применяется при недостаточной гипнота-бельности. Состояние эйфории с элементами легкой оглушенности значительно облегчает суггестивное воздействие и тем самым значительно повышает эффективность психотерапии;

5) условно-рефлекторную (поведенческую) психотерапию, при этом используются приемы, направленные на торможение и перестройку с помощью тренировок патологических условных связей, а также на обучение новым желательным формам поведения. Различные комплексы упражнений, используемые при этом виде лечения, способствуют преодолению психоген-но возникающих психопатологических нарушений, например изолированных фобий (страха темноты, воды, животных, страха сексуальных отношений). Пациент под руководством врача приучает себя адаптироваться к травмирующей его ситуации. Сначала функциональные тренировки осуществляются в искусственных условиях (в кабинете врача) с помощью фотографий, видео— или аудиозаписей, имитирующих стрессовую ситуацию. В дальнейшем соответствующие тренировки проводятся непосредственно в обстановке, которая и явилась в свое время психотравматическим фактором, способствовавшим формированию фобий. Например, в закрытых помещениях при клаустрофобии, на транспорте — при страхе передвижения и т. д.). Этот вид лечения повышает активность пациента в преодолении болезненных явлений.

В последующих главах подробно рассмотрим каждый из вышеперечисленных методов.

Психотерапия в состоянии бодрствования

Задачи и отдельные методики психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования пациента, весьма разнообразны. Психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования включает разъяснение, убеждение, внушение, инструктирование больного, тренировочную психотерапию, лечение контактом, перестройкой среды, отвлечением и переключением. Оно включает в себя предоставление больному возможности высказаться. В бодрствующем состоянии больной привлекается к возможно активному, постепенно нарастающему участию в своем лечении. Самыми важными задачами психотерапии в состоянии бодрствования являются правильное освещение особенностей болезни, причин ее возникновения, характеристика предпринимаемого лечения, правил его поведения, способствующих преодолению болезни.

Основные формы психотерапии в состоянии бодрствования

Психотерапию, проводимую в состоянии бодрствования принято подразделять на:

1) разъяснительную;

2) рациональную.

Разъяснительная психотерапия как самостоятельная методика была впервые выделена В. М. Бехтеревым. Основное приложение этой методики это — оценка больным своего болезненного состояния, включающая в себя совокупность сведений, которыми располагает больной о заболеваниях, проявляющихся расстройствами, близкими с теми, которые он обнаруживает у себя. Недостаток медицинских знаний способствует недостаточно серьезному отношению человека к нарушению нормальной работы организма, несоблюдению профилактики, отказу от своевременного лечения. Такая недооценка болезни приводит в ряде случаев к значительному ее утяжелению или даже к преждевременной гибели человека. Кроме того, современный человек получает огромную разрозненную информацию о болезнях из журналов, газет, радио, телевидения, Интернета и других источников. Эта информация, содержащая медицинские термины, нередко смешивается с житейскими понятиями, советами соседей, родственников. В результате возникают ложные суждения, которые нередко создают у человека благоприятную основу переоценки возникших у него симптомов или даже мнимых признаков. Человек начинает лечение самостоятельно, чаще всего даже не зная, чем и от чего он лечится и зачем, врачебная помощь нередко таким пациентам уже становится ненужной: пациент может погибнуть от токсического отравления лекарствами или от совершенно другого заболевания. Задача психотерапевта — разъяснить пациенту суть возникшего у него заболевания, меру опасности для жизни, систему лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для преодоления болезни. Разъяснительная терапия может проводиться в виде беседы, включать в себя знакомство с больными, излеченными от того заболевания, которым страдает пациент, просмотр документированных материалов и т. д. Она предполагает активность больного в стремлении понять особенности своего заболевания и вылечиться. Врач, проводящий разъяснительную психотерапию, должен быть профессионалом высокого (самого высокого) уровня в любой области медицины (потому что пациент может задать любой, неожиданный и даже нелогичный вопрос) и уметь в доступной форме изложить те сведения, которые необходимы больному и будут способствовать эффективному лечению. Разъяснительная психотерапия эффективна в том случае, когда направленность, характер отношений, осознание или бессознательные тенденции личности благоприятствуют коррекции неправильных суждений, лежащих в основе неправильной оценки болезненных проявлений, и малоэффективна, когда больной имеет свою неправильную точку зрения на болезнь и упорствует, настаивая на ней. Больной либо игнорирует и доводы врача, либо пытается найти в его рассуждениях противоречия и опровергнуть вывод, имеющий для него условно-отрицательную эмоциональную значимость. Любая неопределенность в высказываниях врача, любая нечеткость суждений служат для больного основанием для недоверия. Неудачно построенный оборот речи — основание для недоверия и отрицательной оценки врача как специалиста. В этих случаях лучше проводить рациональную психотерапию. Сам термин рациональная психотерапия означает — «целесообразная», «логичная», «основанная на разуме», «подверженная фактами», серьезными доводами, убедительная.

Рациональная психотерапия ставит своей задачей систематическое переубеждение пациента в вопросе оценки своей болезни, которое достигается в аргументированном споре между врачом и больным. Рациональная психотерапия обращена к уму и рассудку пациента, она опирается на логику как на науку о законах мышления, убедительно демонстрирующую пациенту ошибки в его рассуждениях, связанных с неправильной оценкой болезненного состояния. Специфическое и существенное отличие рациональной психотерапии заключается в том, что она построена на логической аргументации. Без нее нет и не может быть рациональной психотерапии. Но это не значит, что эта методика строится только на логической аргументации, она включает в себя внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Врач-психотерапевт объясняет пациенту не только причину того или иного патологического состояния, опираясь на доказательства, но и вырабатывает у него разумное, адекватное отношение к заболеванию. Выработка желаемого убеждения у больного очень часто требует не одной беседы, а продолжительной работы, в процессе которой врач, установив с пациентом тесный контакт, тщательно изучив состояние его здоровья и особенности личности, терпеливо устраняет элементы неопределенности, неуверенности, играющие известную психогенную роль. Одна из первейших и важнейших задач этого метода — правильное освещение характера болезни, причин ее возникновения, прогноза, характера принимаемого лечения, правил поведения пациента, способствующих преодолению болезни. Желательно, чтобы больной ясно видел план лечения, тем более что он должен активно идти навстречу усилием врача. В таком обучении нуждаются и родственники, и близкие пациента. Но и родственников психотерапевт должен не только обучать, он обязан превращать их в своих союзников и помощников, он должен дать им знания о состоянии члена их семьи, вызвать у них соответствующие эмоции, волевую направленность, побуждения и отношение к больному. Нередко необходима психотерапевтическая помощь всем членам семьи. И еще одно очень важное обстоятельство: дело в том, что больному не только необходимы соответствующие знания, нужно развивать у него волю к выздоровлению, иное отношение к себе и окружающим, иные интересы и побуждения, иную мотивацию поведения. Пациенты чаще всего страдают не от недостатка знаний о заболевании, они нуждаются в перестройке взглядов, в определенной перестройке личности в отношении причин и происхождения болезни. Необходимо научить пациента правильно оценивать свое состояние, оценивать окружающих, проанализировать взаимоотношения с ними, с коллективом, с обществом в целом. Учитывая эти задачи, характер психотерапии, проводимой в состоянии бодрствования больного (правильнее — пациента, ведь неоспорим тот факт, что если психотерапевт назовет пациента «больным», то он никогда не добьется желаемого результата), воздействие на него при этом методе не следует называть просто убеждением. Это не столько убеждение, сколько обсуждение, даже дискуссия, причем вовсе не свободная от элементов внушения и обязательного эмоционального воздействия. Психотерапевт должен направить свое влияние против неверия пациента в свое выздоровление и улучшение своего состояния. Ни в коем случае нельзя допускать отчаяния у пациента, примирения с болезнью, ожидания конца мучением. Психотерапевт должен устранить у пациента страх перед лечением. Не секрет, что нередко не только дети боятся того или иного лечения или обследования. Это закономерно, потому что посещение врача, обследование, лечение ассоциируются с болью и страданиями. Каждый врач, назначая тот или иной способ обследования или лечение, должен (соответственно клятве Гиппократа) поставить себя на место больного. Это хорошо понимает врач-психотерапевт, но понимает ли это врач-терапевт общей лечебной сети: нагрузка заставляет его забывать о том, что человек негативно относится к лечебным нагрузкам, в том числе диагностическим, несущим болезненные ощущениям. Своим поведением врач, весь медицинский персонал должны помочь пациенту преодолеть страх перед лечением и предупреждать возможность его возникновения. Не только, например, правильно проведенная анестезия или наркоз, не только достижение врачебной техники, но и поведение, и слова врача и его помощников способны облегчать боль, уменьшать и снимать страх больного при различных манипуляциях, любую его напряженность, беспокойство. От перенесших операцию пациентов нередко можно услышать, как тяжело на них влиял тот факт, что оперировал врач, которого они не знали, который с ними предварительно ни разу не беседовал, не осматривал их. Хирург, как и врач любой другой специальности, должен приступать к лечению лишь предварительно познакомившись с больным, поговорив с ним, разъяснив необходимость и объем лечебных процедур. Встреча с врачом должна быть источником положительных эмоций у больного.