Большой справочник анализов

Исследование содержимого влагалища. Бактериальная флора влагалища здоровой, зрелой в половом отношении женщины (табл. 62) состоит почти исключительно из грамположительных палочек Дедерлейна, которые разлагают гликоген, выделяемый распавшимися клетками поверхностного эпителия слизистой оболочки влагалища, до молочной кислоты и таким образом поддерживают кислую реакцию его содержимого (рН 4,5–5,0). При этой реакции палочки Дедерлейна наиболее жизнеспособны, развиваются интенсивнее других микроорганизмов и уничтожают их. Патогенные микроорганизмы, попавшие во влагалище при совокуплении, погибают в течение 2,5–70 ч. Определенную роль играет при этом также секрет канала шейки матки, обладающий бактерицидными свойствами. Однако возможности самоочищения влагалища не безграничны, поэтому при попадании в него многочисленных патогенных микроорганизмов может развиться воспалительный процесс. Реакция содержимого влагалища при этом становится щелочной.

Таблица 62. Общий мазок

Влагалище новорожденных в 52 % случаев стерильно. В ближайшие часы после рождения в нем появляется скудная кокковая флора. До наступления половой зрелости, а также в периоде менопаузы реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная, в нем обнаруживается кокковая флора.

После достижения половой зрелости микрофлора влагалища становится палочковидной, а рН содержимого колеблется в пределах 4,0–4,7. При воспалительных процессах во влагалище рН его содержимого возрастает до 5,5 и более. Исключением является микотический вульвовагинит, при котором рН остается нормальным или даже содержимое становится более кислым. В зависимости от характера микрофлоры и клеточного состава содержимого различают четыре степени чистоты влагалища.

Первая степень  – в содержимом влагалища обнаруживаются палочки Дедерлейна, которые имеют вид довольно грубых грамположительных палочек, нередко расположенных по две рядом, а также эпителиоциты, единичные лейкоциты и слизь; рН 4,0–4,7. Такая картина содержимого влагалища здоровой женщины встречается редко. Макроскопически выделения имеют вид густого крахмала.

Вторая степень  – в содержимом влагалища много палочек Дедерлейна, имеются кокки, эпителиоциты, большое количество слизи; рН 4,5–5,0. Макроскопически выделения полужидкие, белесоватые. Подобное содержимое влагалища встречается наиболее часто и не свидетельствует о какой‑либо патологии.

Третья степень  – в содержимом влагалища содержится незначительное количество палочек Дедерлейна, много различных кокков (в том числе стрепто– и стафилококков), лейкоцитов, эпителиоцитов; рН 5,0–6,5. Макроскопически содержимое влагалища желтоватое, жидкое. Такая картина характерна для воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.

Четвертая степень  – палочки Дедерлейна отсутствуют, наблюдается большое количество лейкоцитов, эпителиоцитов, разнообразных гноеродных микроорганизмов; рН 6,5–8,5. Макроскопически содержимое влагалища представляет собой обильный желтый гнойный секрет, при трихомонадном кольпите – пенистый. Подобная картина характерна для ярко выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.

Выделяют также нулевую степень чистоты влагалища, при которой во влагалище отсутствуют микроорганизмы, но имеются лейкоциты. Наблюдается после лечения сульфаниламидными препаратами, антибиотиками и после спринцевания.

Для здоровых девушек и женщин обычно характерна первая или вторая степень чистоты влагалища. У беременных женщин, особенно в первые месяцы, отмечается первая или вторая степень чистоты влагалища; рН 4,0–5,0. При гинекологических заболеваниях наблюдается обычно третья или четвертая степень чистоты; реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная.

Реакция содержимого влагалища и развитие в нем микроорганизмов зависят от гормональной деятельности яичников. Поэтому у девочек до начала полового созревания и у женщин в период менопаузы, а также у женщин с поражением яичников содержимое влагалища третьей или четвертой степени чистоты, нейтральной или слабощелочной реакции.

Наиболее частой причиной хронических воспалительных процессов во влагалище, шейке матки и мочеиспускательном канале является трихомонадная инфекция.

Трихомонады – это одноклеточные паразиты грушевидной или овальной формы, немного крупнее лейкоцитов; один конец заострен и имеет четыре жгутика. Передвигается паразит с помощью ундулирующей мембраны. Трихомонады могут находиться во влагалище женщин и девушек, в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и прямой кишке. Возможно наличие трихомонад в виде цистоидных форм, то есть неподвижных, без жгутиков, более устойчивых. Установлено, что трихомонады патогенны и являются возбудителями кольпита, цервицита и т. д.

Выделения из влагалища при трихомонозе жидкие, беловато‑желтого цвета, пенистые. Больные жалуются на зуд в области половых органов.

Исследование на гонококки. При подозрении на гонококковую инфекцию у женщин исследуется содержимое канала шейки матки и мочеиспускательного канала. Исследование содержимого влагалища на гонококки у взрослой женщины нецелесообразно из‑за обилия обычной микрофлоры. У маленьких девочек вследствие незрелости плоского эпителия, покрывающего вульву и влагалище, гонококковая инфекция проявляется в виде вульвовагинита.

При хронической гонорее могут наблюдаться дегенеративные формы гонококков.

Через 10–12 ч после начала лечения гонококки исчезают из содержимого мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

Исследование слизи из канала шейки матки. Слизь состоит в основном из секрета желез шейки матки и небольшой примеси секрета желез матки. Микроскопически в ней кроме цилиндрических эпителиоцитов из канала шейки матки обнаруживается небольшое количество клеток эпителия из полости матки, а также лейкоциты. Изменения в содержимом канала шейки матки наблюдаются при эндоцервиците и эндометрите, гормональных нарушениях, бесплодии; имеют диагностическое значение для установления времени овуляции.

Физические свойства слизи из канала шейки матки изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. В фолликулиновой фазе, при нарастании эстрогенного влияния, особенно накануне овуляции, слизь обильная, стекловидно‑прозрачная, вязкая, легко пропускает сперматозоиды; рН около 7,5. Наружное отверстие канала шейки матки заполнено слизью, имеет вид зрачка.

Во время лютеиновой фазы цикла, при прогестероновой стимуляции, слизи немного, вязкость ее повышена, она не пропускает сперматозоиды. Под микроскопом обнаруживается много лейкоцитов; рН 6,0–7,0. Отверстие канала шейки матки имеет вид щели.

В последнее время исследованию слизи из канала шейки матки придается большое значение в установлении причин бесплодия. Это исследование проводится в тех случаях, когда супруги в половом отношении здоровы и наличие антагонизма между секретом желез шейки матки и сперматозоидами исключено. Считается, что такой антагонизм является выражением своего рода иммунитета, то есть выработки при долгой супружеской жизни у жены спермоантител или спермоингибиторов к сперматозоидам мужа.

Исследование секрета из мочеиспускательного канала. Имеет большое значение для диагностики урогенитальной инфекции. Рекомендуется предварительный массаж мочеиспускательного канала через влагалище. Перед взятием секрета женщина не должна мочиться в течение 2 часов.

Цитологическая диагностика опухолей женских половых органов. В норме многослойный плоский эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки матки, в области наружного отверстия канала шейки переходит в железистый, который состоит из одного слоя цилиндрических клеток. Клетки железистого эпителия иногда имеют ворсинки. Под влиянием различных причин (гормональных нарушений, врожденных аномалий, воспалительных изменений, травм) возможно нарушение строения эпителия, выстилающего шейку матки и ее канал, а также неправильное распределение его на влагалищной части шейки матки, что может привести к возникновению различных патологических процессов.

К наиболее распространенным изменениям влагалищной части шейки матки относят эрозию (истинную и ложную, или эндоцервикоз).

Об истинной эрозии говорят тогда, когда влагалищная часть шейки матки лишена эпителия и обнажена ее соединительнотканная строма. Поставить диагноз истинной эрозии по цитологическим препаратам довольно трудно: в них кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются только клетки плоского эпителия.

Возникновение эндоцервикоза связывают с нарушением баланса половых гормонов, главным образом с гиперэстрогенизмом. Развитию эндоцервикоза может способствовать воспалительный процесс.

Морфологически эндоцервикоз характеризуется разрастанием в толще влагалищной части шейки матки множественных желез и заменой поверхностной плоскоэпителиальной выстилки однорядным призматическим эпителием.

Различают пролиферирующий (прогрессирующий), простой и заживающий эндоцервикоз как последовательные фазы одного и того же процесса.

Пролифериру ющий эндоцервикоз характеризуется развитием новых желез из камбиальных элементов цилиндрического эпителия канала шейки матки.

Для простого эндоцервикоза характерно отсутствие признаков нового формирования желез.

При заживающем эндоцервикозе наблюдается либо врастание многослойного плоского эпителия шейки матки в железы с отторжением и гибелью цилиндрического эпителия, выстилающего эти железы, либо метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия в плоский и замещение им при разрастании отторгшегося цилиндрического эпителия желез.

В ряде случаев плоский эпителий не врастает в железы, а покрывает их сверху, перекрывая местами устья их протоков. Выделяемая этими железами слизь, не имея выхода наружу, скапливается внутри, образуя ретенционные кисты. Кисты могут быть как очень мелкими, так и крупными, достигающими размера лесного ореха и значительно деформирующими при этом влагалищную часть шейки матки.

В цитологических препаратах при эндоцервикозе кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются плоские и цилиндрические эпителиоциты, а также метаплазированные клетки.

При замещении участков эндоцервикоза многослойным плоским эпителием можно наблюдать патологическое ороговение – лейкоплакию.

Одной из разновидностей эндоцервикоза является эктропион (выпячивание слизистой оболочки канала шейки матки в просвет влагалища), характеризующийся замещением рубцов, образовавшихся на месте надрывов влагалищной части шейки матки во время родов, железистой тканью. Эктропион считается наиболее опасным фоновым заболеванием. В цитологических препаратах преобладает цилиндрический эпителий, располагающийся группами и в виде железистых структур.